ПРИМЕНЕНИЕ МОДЕЛИ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА В РАБОТЕ С ПОДРОСТКАМИ, ЖИВУЩИМИ НА ГОРОДСКИХ УЛИЦАХ

Майкл С. Клаттс, Эдит Спрингер, В. Риис Девис, Гленн Бейкерс, Кристофер Линвуд и Стейси Рубин

Исследования показывают, что в США насчитывается около 2 миллионов бездомных подростков. Для 200,000 подростков улица является постоянным местом жительства. Многие из этих молодых людей сломленные последствиями уличной проституции и переполненные чувством вины и самоосуждения находят успокоение в эфемерном комфорте, предлагаемом уличными наркотиками. В результате быстрого спиралеобразного саморазрушения эти подростки становятся чрезвычайно зависимыми от превратностей уличной экономики – системы обмена, в которой они становятся легкой жертвой эксплуатации, которой они не могут противостоять. Особенно опасной  для  здоровья этих подростков является частота сексуальных контактов и употребления наркотиков, что делает их особенно уязвимыми перед риском заражения ВИЧ инфекцией.

Цель данной статьи состоит в описании методов, с помощью которых модель снижения вреда  применялась для организации всеохватывающей аутрич-работы и оказания профилактических услуг подросткам, живущим на улицах Нью-Йорка.

История организации профилактической службы для подростков, живущих на улицах  Нью-Йорка

Развитие профилактических услуг, направленных конкретно на уличную молодежь, началась в середине 1980-х с нескольких аутрич-программ, организованных на уровне городских районов. Первоначально предполагалось, что аутрич-программы будут  способом профилактики вовлечения в уличную экономику, где аутрич-работа станет средством возвращения молодежи в господствующую систему социальных услуг, которая поможет вернуть их домой.

Однако аутрич-сотрудники выяснили, что многие из этих подростков не имели семьи, куда бы они могли возвратиться или их семьи сами являлись опасной средой. Многие подростки пришли на улицу после тяжелой душевной травмы, тяжелого опыта, который еще больше углубился в результате насилия  и эксплуатации, характеризующие жизнь уличной молодежи. Основные услуги, которые оказывались подросткам, часто не имели твердой базы, чтобы отвечать сложным социальным, экономическим и эмоциональным потребностям этих подростков - факт, который только еще больше отчуждал эту категорию молодежи.

В ответ на неудовлетворенные потребности в услугах для этой популяции, многие программы начали разрабатывать более широкий круг услуг, включающих местные центры, где предлагалось оказание более интенсивных услуг, предназначенных для удовлетворения специфических потребностей этих подростков. В начале развития эпидемии СПИДа все или большинство этих служб стали уделять особое внимание профилактике распространения ВИЧ.

Применение

В последние годы, после того как растущее число уличной молодежи стало заражаться условно патогенной инфекцией, связанной с ВИЧ, профилактика стала особенной важным аспектом в предоставлении услуг, что отразилось в повышении внимания на необходимости систематического подхода. Это заставило по новому посмотреть на модели предоставления услуг и на некоторые теории вмешательства, которые применялись для предупреждения ВИЧ среди других групп риска. Например, ряд проектов провел эксперимент с применением моделей предоставления услуг, основанных на модели полного воздержания. Придерживаясь этой модели, сотрудники проекта подчеркивали важность воздержания как единственного здорового и безопасного варианта, но эта инициатива полностью провалилась.

Обобщая, можно сказать, что в целом, аутрич-сотрудники преуспели в том, что узнали, как вовлечь молодежь –  большей частью благодаря принципу безусловного принятия каждого подростка как личность, которая может быть охвачена каждым проектом. Сотрудники проекта поняли, что молодежь, обитает в опасной среде и, что проституция и преступная деятельность являются частью их выживания. Однако в отношении вопросов употребления наркотиков, службы проекта иногда отрекались от подростков вследствие того, что те имели продолжительную историю употребления наркотиков. Четкое послание подросткам заключалось в том, что употребление наркотиков это плохо и,  что, употребляя наркотики, они отрезают себе путь к получению услуг. Безоговорочность, фокусирование на модели воздержания как бы означало, что те подростки, которые не соответствуют этим стандартам, виноваты в этом, что им чего-то не хватает и, вероятно, они не достойны  этих услуг. В результате такого подхода многие наркозависимые подростки еще больше отчуждались от услуг, в то время как другие обманывали насчет своей зависимости, отрицая любую возможность терапевтической беседы (включая возможность  получения помощи в связи с ВИЧ).

Важно понять, что во многих отношениях эта молодежь отклонила основные услуги и подходы к доставке услуг, в частности таких услуг, как медицинское обслуживание и лечение наркомании, которые обычно предлагаются в хорошо организованных учреждениях и часто предлагаются в  принудительной форме. Многие подростки были жертвами кровосмешения, сексуального насилия и других форм физического и морального надругательства, часто совершаемого взрослыми. Многие из этих подростков пережили опыт уличной проституции,  в то время как другие подвергались тяжелой эксплуатации со стороны взрослых. Поэтому не удивительно, что они настороженно относятся к представителям властей и не верят тому, что им говорит эта система по поводу их поведения.

Кроме того, что эта система не имела успеха в предоставлении услуг подросткам, следует отметить, что она стоила больших жертв поставщикам услуг. Многие аутрич-сотрудники чувствовали, что они постоянно находились в состоянии конфликта с подростками и, что от них ожидается, что они будут использовать возможность аутрич-работы для того, чтобы навязать подросткам ряд целей в отношении изменения поведения, чего было невозможно достичь в условиях улицы. В 1992 году несколько аутрич-проектов согласились участвовать в исследовании оценки  эффективности аутрич-работы по снижению риска заражения ВИЧ, которое финансировалась Центром по контролю за заболеваниями (СДС). Участие в этом исследовании позволило пересмотреть принципы предоставления услуг, на основе которых, были разработаны услуги и, была применена модель снижения вреда как теоретическая база для проведения этой оценки. Была разработана сеть аутрич-программ – Кооператив  Молодежи группы риска (YAR). Одной из главных функций YAR была разработка внутренней программы обучения  для аутрич-работников, которые работали с бездомными подростками. Исторически аутрич -работники не получали  никакого или  получали очень ограниченное формальное обучение. Обычно это была скорее ориентация для самого агентства, а не обучение методам работы на улице. Таким образом, аутрич-сотрудникам часто приходилось приобретать навыки такой работы путем метода проб и ошибок. Знания, приобретенные в ходе работы и использование личных навыков, привело к разработке некоторых очень инновационных аутрич-подходов в области развития эффективных взаимоотношений с популяцией, которая является как «труднодоступной» так и «трудно управляемой». Однако отсутствие какого-либо формального обучения привело к несоответствию между типами информации и навыками, которыми обладали аутрич-работники, и видами посланий, которые они посылали подросткам. Это так же привело к тому, что многие сотрудники быстро изнашивались на работе, что приводило к большой текучке кадров. В частности, в целевых группах, для которых очень важно создание долгосрочных взаимоотношений, это могло привести к снижению результатов аутрич-работы в достижении устойчивого снижения риска. Модель снижения вреда использовалась как основа программы обучения  аутрич-сотрудников, она включала упражнения для приобретения навыков с использованием модели снижения вреда в конкретной уличной среде. Большая часть (93.8%) аутрич-работников признала, что обучение было очень «полезным» для  работы с уличной молодежью и, многие сказали, что они будут «очень широко» применять полученные знания в своей работе с уличной молодежью. Однако возможно, что изучение некоторых случаев использования модели в конкретной практике сотрудников, может оказаться более убедительным  в смысле потенциала модели снижения вреда как стратегии доставки услуг для данной категории населения.

Фрэнки

Фрэнки был участником экономической жизни на улице Тайм сквер в течение нескольких лет. Он был бездомным, когда впервые встретился с аутрич-работниками. Однажды вечером он подошел к аутрич-работникам и извинился за то, что он был «под действием наркотика», и попросил о возможности поговорить с кем-нибудь. Аутрич-сотрудник отвел его в сторону, сказав, что будет рад поговорить с ним. Затем Фрэнки объяснил, что он никогда не осмелился бы подойти, если бы не принял дозу. Аутрич сотрудник сказал, что иногда бывает трудно определить, кому можно доверять на улице и,  что на некоторые темы трудно говорить даже с теми, кому можно доверять. Аутрич-сотрудник также сказал, что это хорошо, что Фрэнки нашел способ, чтобы пересилить свой страх, сказав, « Хорошо, тогда я рад, что ты принял небольшую дозу. Что случилось, что тебя беспокоит?»

Фрэнки объяснил, что шесть недель назад он прошел тест на ВИЧ, который оказался позитивным и, что он «ушел в загул» употребляя героин и «сходил с ума» до вчерашнего дня, когда он принял решение, что он примет только шесть пакетиков вместо двенадцати и  попытается поговорить с кем-нибудь. В этот момент Фрэнки сказал «Простите, я знаю, что я все еще злоупотребляю, но я хочу прекратить это».

Такие ситуации всегда создают затруднительное положение  в работе с уличными подростками. Готовы ли они и могут ли они воздерживаться от употребления наркотиков? Может быть, он хочет сказать, что он опасается того, что если он не пообещает прекратить употребление наркотиков, ему откажут в предоставлении услуг? В ответ аутрич-сотрудник сказал, «Я помогу тебе, если ты хочешь. Если хочешь, мы можем сначала найти для тебя место, где ты сможешь жить, а потом посмотрим, что мы сможем сделать в отношении твоего здоровья. Как ты захочешь». Они стали говорить о том, как снизить количество употребляемого героина до такой степени, чтобы он мог приходить на важные встречи, связанные с поиском жилья. Аутрич-сотрудник также рассказал о способах, с помощью которых Фрэнки может снизить риск осложнений, связанных с внутривенным введением наркотиков, применяя соответствующую гигиеничную практику. Эта первая встреча длилась один час, и сотрудник использовал ее для того, чтобы завоевать доверие и сделать несколько предложений, типа « А как насчет того, чтобы принять одну дозу утром и затем прийти на встречу со мной?» или «А как насчет того, чтобы днем заниматься делами не связанными с улицей, а дозу принимать только на  ночь, когда все другие дела закончены?». Клиент считал, что эти предложения были возможными. Была надежда, что если Фрэнки сможет изменить свое поведение, чтобы держать под контролем время приема и дозы наркотика, он почувствует, что у него есть некоторая власть над наркотиком, вместо того, чтобы позволить наркотику полностью контролировать его волю. Фрэнки начал приходить в проект через день, размышляя  об обязательстве доставки услуг, которое, наверное, никогда не произошло бы, если бы стратегия, принятая на вооружение аутрич-сотрудником не была основана на признании того, что служба профилактики должна исходить из фактических нужд и возможностей личности, на которую она направлена.

Ли и Эл

Следующий пример, рассказывает о двух подростках - Ли и Эл, с которыми аутрич-сотрудник встретился на ул. Манхеттен. Увидев лужу из рвотных масс возле их ног, аутрич-сотрудник заподозрил, что это результат принятия большого количества наркотиков. Один из сотрудников спросил «Ну и как наркотик?» Эл ответил, «Что? Я не принимал наркотика?» Советник, положив руку на плечо Эла, спросил, «Кто еще может стоять в куче блевотины и при этом выглядеть таким счастливым?» Эл посмотрел вниз и затем рассмеялся. Аутрич-сотрудник предостерег их, чтобы они не наступили на рвоту, и сказал Ли, чтобы он не забыл прийти на встречу с ним в на следующий день.

Энджел

Аутрич-сотрудник заметил, что Энджел употребляла крэк во время свих загулов в течение нескольких дней, по ночам принимая наркотики и занимаясь проституцией. После этих загулов следовало несколько дней  сна и физического восстановления.  Он спросил Энджел, что она делает, когда хочет прекратить загул. Она ответила,  «два патетика и Валиум», которые она обычно покупала на четвертый день загула. Она сказала, что марихуана достаточно стимулировала аппетит, чтобы она поела, а совместное действие успокаивающих наркотиков и пищи давали ей возможность проспать в течение пары дней, после чего она обычно могла обходиться без наркотиков от трех дней до одной недели.

«Загул» это типичная модель употребления наркотиков уличными подростками, в частности, стимулирующих наркотиков как, например, крэк кокаин. Этот способ применения  кокаина и крэк кокаина является одним из способов, с помощью которого подростки пытаются воздерживаться от наркотиков настолько долго, насколько они могут выдержать и, затем у них появляется желание употребить большое количество наркотиков в течение нескольких дней или даже недель предшествуя необходимому сну, приему пищи и убежищу. Как в моральном смысле, так и в смысле поведения, периоды загула часто являются наиболее рискованными периодами в жизни уличной молодежи. Они часто отмечаются глубокой депрессией и чувством саморазрушения. Загул характеризуется употреблением чрезвычайно большого количества наркотиков, часто с применением уличной проституции, как средства приобретения денег. Аутрич-сотрудники обнаружили, что иногда они могут определить предупреждающие признаки загула. Диалоги между аутрич сотрудниками и подростками могут иногда помочь сформулировать планы, чтобы прервать этот цикл или, по крайней мере, смягчить его опасные последствия. Однако как показывает предыдущий случай, возможность такого диалога возможна в том случае, если аутрич-сотрудник сможет продемонстрировать принятие, озабоченность и знание и желание вмешаться в среду, в которой подростку может быть оказана помощь в разработке его или ее  плана самозащиты. Говоря с Энджел, аутрич-сотрудник предложил, чтобы прежде чем выкурить еще одну дозу крэка, она может попробовать марихуану и Валиум на следующий день после того, как она приняла полный комплект своих наркотиков и была под сильным наркотическим воздействием. Анджела смогла осуществить этот план, применяя эту технику для сокращения периода загула, а иногда даже могла и вовсе избежать загула с помощью этого метода.

Обсуждение

Демонстрация  формального смысла и широкой и устойчивой эффективности изменения поведения, которую имеет модель снижения вреда, выходит за рамки данной статьи. Однако, базируясь на опыте поставщиков услуг, можно определить две выдающиеся характеристики модели снижения вреда: Во-первых, как подход политики общественного здравоохранения, модель снижения вреда  явно утвердила признание того, что некоторые «последствия поведения» имеют более важное  значение, чем другие. В частности, модель снижения вреда отдает приоритет профилактике распространения ВИЧ. Во-вторых, как стратегия, с помощью которой достигается снижение риска передачи ВИЧ инфекции, модель снижения вреда основывается на признании того, что конкретные цели изменения поведения должны разрабатываться для конкретных нужд и потребностей и учитывать возможности реальной жизни людей, на которых они направлены. В контексте аутрич-работы с подростками, живущими на улице, основная цель общественного здравоохранения состоит в том, чтобы предложить альтернативные варианты снижения риска, а не навязывать унифицированный кодекс поведения или использовать доступ к ресурсам  и услугам как условие оказания помощи. Здесь модель снижения вреда  служит принципом предоставления услуг, в котором задача обучения с целью  снижения риска  и инструменты, которые позволят личностям сделать выбор в сторону более здорового образа жизни, можно реализовать  в конкретном месте и в конкретное время. Эта модель сильно отличается от подходов предоставления услуг, которые утверждены на идиомах неудачи, позора и извращения. Она также отличается от стратегии «мотивации» стиля поведения, которые зависят от среды, принуждения, наказания и криминализации. Таким образом, модель снижения вреда  отличается  и от многих других «центральных» моделей изменения стиля поведения, цели которых исходят не из конкретного социального контекста, в котором живет молодежь.

В контексте исследования случаев описанных выше, например, для аутрич-сотрудника было важнее установить эффективные взаимоотношения с Фрэнки, чем  говорить ему о том, чтобы он не употреблял наркотики. Здоровье и благополучие отдельного человека и непосредственное удовлетворение потребностей, которые он или она определяют для себя как  самые важные, являются первичными целями предоставления услуг, а не абстрактный набор стандартных услуг агентства и процедур, которые разрабатывались без учета потребностей конкретной личности. Наш опыт резко отличается от рациональных моделей предоставления услуг  в том, что подход снижения вреда имеет больше шансов привести к созданию таких взаимоотношений, в которых могут быть определены конкретные осязаемые цели изменения стиля поведения. Кроме того, это так же тип взаимоотношений, в котором изменение поведения в сторону снижения вреда можно поддержать и, тем самым сделать его устойчивыми. Например, было намного важнее научить Энджел, как минимизировать опасность ВИЧ инфекции при загуле во время проституции, чем давать наставления прекратить употребление наркотиков и перестать заниматься проституцией,  т. е. ставить цели, которые в данный отрезок времени были нереалистичными в существующих социально-экономических условиях

Заключение

Поставщики услуг, использующие модель снижения вреда,  доказали с помощью «не осуждающей» позиции и внимательного отношения к альтернативам моделей поведения «реальной жизни», что модель работает, когда она применяется в данном клиническом аспекте. В попытке разработать службу профилактики ВИЧ для уличной молодежи, очень важно, чтобы мы помнили о том, что модель услуг должна подходить подросткам, а не наоборот, чтобы подростки подходили под модель. Применение модели снижения вреда  способствовало этому процессу в нескольких конкретных методах, описанных в данной статье в контексте программы обучения аутрич-сотрудников. Говоря в общих чертах, можно отметить, что модель снижения вреда также служила для того чтобы, напомнить нам о том, что мы не можем предложить конструктивную помощь, пока не узнаем человека, с которым мы работаем и что мы не можем узнать этого человека, пока мы  не будем готовы выслушать его.