Теории заместительного лечения метадономy

ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ПОЧЕМУ МЕТАДОН?
НАУЧНАЯ ОСНОВА СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКИ
МИФЫ О МЕТАДОНЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВАНИЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

Принцип медицинского введения метадона наркозависимым основан на предположении, что употребление наркотиков может быть совместимо с производительной и здоровой жизнью. Имеется много исторических свидетельств употребления наркотиков видными деятелями. Философия воздержания, поддерживаемая некоторыми людьми, не должна отрицать право других выбирать последовательное лечение как приемлемую альтернативу. В настоящее время есть много свидетельств, подтверждающих, что лечение метадоном является эффективным, безопасным и приемлемым.10,11

Люди, не являющиеся специалистами в данной области, иногда спрашивают, является ли наркозависимость болезнью и действительно ли метадон это 'лечение'. Такие интересные споры, однако, не являются производительными и бесполезны для пациента.

Для назначения лечения любым наркотическим препаратом, должно быть доказано, что данный наркотик принесет пользу и другие методы не подходят. Эффективная доза должна быть определена со всей должной осторожностью и гарантиями. В данном контексте, неадекватная доза может быть столь же вредна, как и токсическая.

Опиаты встречаются во многих формах: от мака, используемого на кухне, болеутоляющие средства, выдаваемые в аптеках без рецепта, средств от диареи, выписанных анальгетиков и опиум, до героина для внутривенного введения. Все эти вещества могут вызывать синдром привыкания. Хотя внутривенно вводимый героин с определенным эффектом использовался как средство лечения, свойственные ему риски, большая стоимость, и необходимость наблюдения специалиста делает его неподходящим для большинства случаев.

Сейчас известно, что многие люди являются нерегулярными потребителями героина  на основании нечастого потребления. Они не зависимы и только малая их часть когда-либо стремится излечиться.

Большинство из тех, к кому применяется лечение метадоном, имеют долгий опыт употребления наркотиков, последней стадией которого является употребление героина. Вместо открытого предписания, лечение должна проводиться в контексте медицинской стратегии, нацеленной на долгосрочное выздоровление пациента. Следовательно, и для предотвращения ошибок, и для достижения максимально полезного действия на пациента, важно чтобы врач имел опыт применения метадона.

Любопытен тот факт, что в некоторых странах все еще действует запрет на назначение метадона. Запрет на использование врачами и пациентами такого безопасного и эффективного препарата в таком распространенном и серьезном случае, ни в какой другой дисциплине не встречается.

ПОЧЕМУ МЕТАДОН?

Любой безопасный наркотик, совместимый с героином, мог бы теоретически использоваться как заместительная терапия опиоидной зависимости. Метадон, однако, имеет фармакокинетические и практические свойства, делающие эго препаратом выбора для этой цели.

Период распада метадона обычно составляет более двадцати четырех часов, а у некоторых пациентов может продолжаться трое суток. Его регулярное введение вызывает толерантность опиоидных рецепторов, и пациент ощущает меньше эффекта от морфия или героина. Это уменьшает привлекательность употребления незаконных опиатов, а также снижает риск передозировки. Метадон почти на 100% может быть утилизирован при оральном применении. Являясь синтетическим препаратом, метадон дешев для производства, и средняя доза его стоит меньше чем доллар.

            Его успех был таков, что многие пациенты запрашивают именно метадон. Некоторые доставали препарат на черном рынке, тогда как другие отмечали улучшение состояния пациентов при лечении. Никакой другой наркотик не может быть предписан наркозависимым с такой степенью безопасности.

В общем, метадон является приемлемым для лечения опиоидной зависимости по причине следующих своих качеств:

• Долгая продолжительность действия.  
• Совместимость с другими опиоидами.  
• Эффективность при оральном введении.  
• Солидная научная основа.  
• Экономичность.

НАУЧНАЯ ОСНОВА СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКИ

Применение метадона в клинической практике совершенствовалось в соответствии с результатами исследований. Медицинская практика как таковая развивалась с начала 1960-ых гг. Пациенты теперь больше вовлечены в принятие решений, общество лучше информировано о медицинских проблемах, и пациенты больше знают свои права как потребители. Врачам и другим профессиональным работникам медицинской сферы не свойственно обращаться с пациентами в патерналистской манере, применяя произвольные меры, не основанные на твердых медицинских принципах

Обзор научной литературы по лечению метадоном, проведенный в 1992г., дает много заключений касательно клинической практики. Но многие из этих исследований относятся к периоду до появления СПИД, и некоторые результаты были оценены, используя старые, менее чувствительные индикаторы мочи. Заключения основаны на большом количестве исследований по всем аспектам лечения.

Были исследованы уровни дозировок, вовлечение пациентов в определение уровней, консультации, анализы мочи и взаимосвязь с получаемыми результатами. Они неизменно показывали, что пациенты, которым давались ограниченные дозы в короткие сроки получали меньше пользы от лечения, чем те, которым предоставлялся более свободный режим лечения. Эти исследования также подтверждают, что при снятии надзора не все пациенты принимают большую дозу метадона. 131415. В процессе лечения пациенты меньше подвержены риску заражения ВИЧ/СПИД16, и те из них, кто лечится более продолжительное время, после прекращения лечения не возвращаются к употреблению.

Последним результатом научных исследований в области лечения метадоном явилось снижение уровня внутривенного употребления героина. Также часто упоминается сокращение потребления других наркотиков, а также алкоголя, что означает больше чем простое химическое замещение17. Такой фактор лечения, независимый от дозировки метадона и выбора пациентов, был также описан Болом (Ball) в его исследовании шести учреждений, проводящих лечение метадоном в трех американских городах18. Он называл его эффектом «черного ящика», и причислял его к группе факторов, составляющих лечебную обстановку. Другие исследователи выявили улучшение результатов у пациентов, применяющих сравнительно умеренные дозы метадона, при дополнительных консультациях и поддержке19. Некоторых пациентов, которым во время исследования было отказано в дополнительных услугах (группа, принимавшая только наркотик) приходилось переводить в «консультационную» группу для их же безопасности. Такой же эффект, не связанный с применением наркотика, получается и в других отраслях медицины, где душевный контакт и дополнительные услуги приводят к улучшению результатов.

МИФЫ О МЕТАДОНЕ

Довольно распространены выдуманные истории об опасности применения метадона. Одним из их источников являются наркоторговцы, которым угрожает излечение их клиентов. Некоторые общественные руководители и толкователи также выступают против метадона из-за своей явной неосведомленности.

Говорят, что метадон вызывает разложение зубов и хрупкость костей, большее привыкание, чем героин, кишечные расстройства и не допускает физических упражнений. Такого рода дезинформация отпугивает наркозависимых от поиска надлежащего лечения. Пациенты часто заявляют, что если бы они знали о пользе метадона, они бы начали лечение раньше.

Прекращение приема является общей функцией, касающейся наркотической зависимости личности, а не самого наркотика. Нет свидетельств того, что доступность метадона задерживает процесс освобождения от зависимости. Возможно как раз наоборот.

Изобретение термина «адольфин» нью-йоркскими уличными носителями языка в 1970-х было откровенной попыткой дискредитировать лечение метадоном теми, кто был против него, ассоциируя название с именем Гитлера.

Ощущается также неосведомленность широкой общественности о метадоне. Плохие новости распространяются быстрее, чем хорошие, и люди часто слышат о небольших видимых негативных аспектах лечения метадоном. Газеты публикуют сообщения о возмущенных людях, вынужденных таскать иглы, шприцы, бутылки с препаратом и другие принадлежности. Крайне редки заголовки об уменьшении этих проблем в результате лечения метадоном.

Некоторые врачи также защищают неправильные представления о метадоне. В их число входит вера в то, что очень немногие пациенты успешно излечиваются, что употребляющие большие дозы сталкиваются с более серьезными проблемами привыкания, или что лечение не основано на твердых принципах Гиппократа.

Некоторые врачи с подозрением относятся к наркозависимым из-за того, что в прошлом сталкивались с обманом с их стороны. Этот круг недоверия можно преодолеть только тогда, когда медицинская наука будет в состоянии лечить наркозависимость такими же методами, какими лечатся другие хронические рецидивные заболевания, такие как остеоартрит, диабет, ожирение, бесплодность и депрессия.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

На ранних стадиях лечения, пациентов необходимо побуждать к четкому определению и записи своих целей. Кроме преодоления синдрома прекращения потребления, эти цели обычно включают прекращение внутривенного приема, приведение в порядок финансового положения, избежание риска потребления уличных наркотиков, нахождение или сохранение работы, возобновление родственных связей, повышение самооценки, во многих случаях как средства избавления от зависимости на долгосрочной основе. Хотя все эти достижения не противоречат положительной медицинской практике, их все же не следует рассматривать как оправдание неограниченной выдачи метадона всем, кто его просит. Определение ограничений со стороны врача также крайне важно.

Есть и другие, менее конкретные причины вовлечения в лечение метадоном, например, преступник в розыске, который при поимке будет заключен в тюрьму, или условие, оговоренное в приговоре суда. Очень редкие пациенты являются не потребителями наркотиков, а пытаются избавиться от алкоголизма или других привычек, зачастую с ошибочной верой в то, что метадон может помочь.

Если цели врача и пациента во время лечения постоянно расходятся, необходимо искать пути решения этой проблемы. Пациенту следует дать возможность отреагировать на ситуацию.

Одним их подходов является использование идеи «Я», например, «Я чувствую дискомфорт оттого, что Я не могу помочь вам в достижении ваших целей». При отсутствии удовлетворительной реакции, можно рассмотреть возможность применения второго мнения или перевода в другое место. Такая ситуация возникает там, где пациент продолжает получать незаконные наркотики недалеко от лечебного учреждения. Излечения нельзя достичь неограниченным применением метадона.

Маленькая группа пациентов многократно начинала и прекращала употребление наркотиков. В периоды воздержания от наркотиков, пациент может проявлять антисоциальные тенденции в поведении, такие как злоупотребление, спиртным, склонность к  преступлению, насилие, увлечение азартными играми и др. Даже не имея опиоидной зависимости, эти исключительные пациенты могут получить пользу от лечения метадоном, но при четко поставленных целях.

Другие наркопотребители с рецидивом иногда обращаются за лечением после освобождения из мест заключения. Такой запрос на лечение метадоном может быть созревшим и подходящим решением избежать возвращения к прежним вредным привычкам. Для таких пациентов краткосрочное воздержание может не быть высшей целью.